Implantes dentales en pacientes con osteoporosis y bifosfonatos
De todas las condiciones de salud que se valoran antes de un implante dental, la combinación de osteoporosis y tratamiento con bifosfonatos es probablemente la que genera más alarma, en parte porque la información que circula sobre ella tiende a mezclar situaciones muy distintas bajo una misma etiqueta. La realidad, según la evidencia científica, es mucho más matizada: el riesgo varía enormemente según el tipo de bifosfonato, la vía de administración y la duración del tratamiento. En este artículo separamos estos matices con la mayor precisión posible.
Qué son los bifosfonatos y por qué se usan
Los bifosfonatos son fármacos que inhiben la reabsorción ósea, y se utilizan principalmente en dos contextos clínicos muy distintos entre sí:
- Osteoporosis, tanto posmenopáusica como inducida por corticoides, donde se administran habitualmente por vía oral (comprimidos semanales o mensuales) o, en algunos casos, intravenosa a dosis mucho más bajas y espaciadas que las oncológicas.
- Enfermedades oncológicas (mieloma múltiple, metástasis óseas de cáncer de mama, próstata o pulmón, hipercalcemia maligna), donde se administran habitualmente por vía intravenosa, a dosis considerablemente más altas y con mayor frecuencia que en el tratamiento de la osteoporosis.
Esta distinción entre indicación y vía de administración es, con diferencia, el factor más determinante a la hora de valorar el riesgo real antes de un implante dental.
Qué es la osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos
Es una complicación poco frecuente pero relevante, en la que una zona del hueso maxilar o mandibular queda expuesta y no cicatriza correctamente tras un procedimiento dental, debido a que los bifosfonatos reducen drásticamente la capacidad de renovación del hueso. Es importante saber que <a href=»#»>alrededor del 70% de los casos de osteonecrosis maxilar se producen después de un procedimiento dental quirúrgico</a>, lo que explica por qué la colocación de un implante se considera un procedimiento a valorar con cautela en pacientes bajo este tratamiento.
La diferencia clave: bifosfonatos orales vs intravenosos
Esta es, con diferencia, la distinción más importante que hay que entender, porque el riesgo real es radicalmente distinto:
| Tipo de bifosfonato | Indicación habitual | Incidencia de osteonecrosis maxilar |
|---|---|---|
| Oral (para osteoporosis) | Osteoporosis posmenopáusica o inducida por corticoides | <a href=»#»>0,01% – 0,04%</a>, pudiendo aumentar a <a href=»#»>0,09% – 0,34% tras una extracción dental</a> |
| Intravenoso a dosis oncológicas | Cáncer con afectación ósea, mieloma múltiple | <a href=»#»>0,8% – 12%</a> según distintos estudios de cohorte y caso-control |
La diferencia de magnitud entre ambas situaciones es considerable: <a href=»#»>los bifosfonatos intravenosos multiplican por 7 el riesgo de osteonecrosis maxilar</a> en comparación con otros factores de riesgo considerados, y este riesgo aumenta cuanto mayor es la potencia, la dosis y la duración del tratamiento.
¿Qué riesgo específico existe al colocar un implante en pacientes con bifosfonatos?
Una revisión centrada específicamente en la colocación de implantes dentales en pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos encontró que <a href=»#»>la colocación de un implante representa un riesgo del 3,9% de desarrollar osteonecrosis maxilar en pacientes bajo terapia con bifosfonatos</a>, aunque este dato agrega situaciones de riesgo muy diferentes (oral y intravenoso) bajo una misma cifra, lo que subraya la importancia de valorar cada caso según el tipo concreto de tratamiento farmacológico. Otra revisión más amplia, que analizó 50 artículos sobre implantes dentales y bifosfonatos, concluyó que <a href=»#»>aproximadamente el 10% de los pacientes tratados con implantes dentales bajo esta combinación terapéutica experimentaron complicaciones que pudieron derivar en el fracaso del tratamiento</a>, aunque de nuevo sin distinguir siempre con precisión entre los distintos perfiles de riesgo.
Otros factores de riesgo que se suman al del propio fármaco
Además del tipo y la duración del tratamiento con bifosfonatos, se han identificado otros factores que aumentan el riesgo de osteonecrosis maxilar:
- Factores locales: traumatismos por prótesis mal ajustadas, infecciones dentales activas, mala higiene oral, y por supuesto, la propia cirugía de colocación del implante.
- Factores sistémicos: uso concomitante de corticoides o fármacos inmunosupresores, y la presencia de otras enfermedades sistémicas como la diabetes.
- Localización: la mandíbula se ve afectada con más frecuencia que el maxilar superior en los casos descritos en la literatura.
Qué recomienda la evidencia antes de colocar un implante
- Coordinación con el médico prescriptor (reumatólogo, endocrinólogo u oncólogo, según el caso) antes de plantear cualquier cirugía dental, para valorar conjuntamente el balance entre el riesgo dental y la necesidad de mantener el tratamiento con bifosfonatos.
- Tratar cualquier infección dental activa antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos, siempre que sea posible planificarlo con antelación, ya que la literatura recomienda expresamente <a href=»#»>realizar un examen dental y eliminar cualquier foco de infección susceptible antes de iniciar la terapia con bifosfonatos</a>.
- Extremar la prudencia quirúrgica en pacientes con bifosfonatos intravenosos a dosis oncológicas, donde el riesgo es considerablemente mayor que en pacientes con osteoporosis tratados por vía oral.
- Mantener una higiene bucal óptima durante todo el tratamiento con bifosfonatos, dado que las infecciones y la mala higiene son factores de riesgo locales reconocidos.
- Informar siempre al dentista sobre el tratamiento con bifosfonatos, incluyendo la vía de administración, la dosis y el tiempo que se lleva en tratamiento, datos que condicionan de forma determinante la valoración del riesgo.
¿Significa esto que un paciente con osteoporosis no puede ponerse implantes?
No, en absoluto, y es importante no generalizar el riesgo elevado de los bifosfonatos intravenosos oncológicos a todos los pacientes con osteoporosis. La inmensa mayoría de los pacientes con osteoporosis toman bifosfonatos por vía oral, donde, como hemos visto, la incidencia de osteonecrosis maxilar es muy baja incluso tras un procedimiento quirúrgico dental. La decisión debe tomarse siempre de forma individualizada, valorando el tipo concreto de bifosfonato, la duración del tratamiento y el resto de factores de riesgo del paciente, no aplicando una alarma generalizada a cualquier persona que tome este tipo de medicación.
Preguntas frecuentes
¿Debo dejar de tomar mis pastillas para la osteoporosis antes de un implante?
Esta decisión nunca debe tomarla el paciente por su cuenta: debe valorarse conjuntamente entre el dentista y el médico que prescribe el bifosfonato, ya que suspender el tratamiento tiene también sus propios riesgos relacionados con la fragilidad ósea.
¿El riesgo es el mismo si llevo un año tomando bifosfonatos que si llevo diez?
No, la duración del tratamiento es uno de los factores que incrementa el riesgo, por lo que un tratamiento de larga duración exige una valoración más cautelosa que uno reciente.
¿Es diferente el riesgo si tomo bifosfonatos en pastillas semanales frente a una inyección intravenosa para el cáncer?
Sí, es una diferencia fundamental: los bifosfonatos intravenosos a dosis oncológicas presentan un riesgo considerablemente mayor que los bifosfonatos orales utilizados habitualmente para la osteoporosis.
¿Qué debo hacer si ya tengo osteonecrosis maxilar y necesito valorar un implante?
En estos casos, cualquier procedimiento quirúrgico dental adicional debe valorarse con muchísima cautela y siempre en coordinación estrecha entre el dentista, el cirujano maxilofacial y el médico responsable del tratamiento farmacológico de base.